ألقى الدافعون ومقدمو الخدمات وشركات التكنولوجيا دعمهم وراء جهود UnitedHealthcare لجعل المحكمة العليا في الولايات المتحدة لإزالة قاعدة تترك خطط Medicare Benefit مسؤولة عن انتهاكات قانون المطالبات الكاذبة إذا لم يعيدوا المليارات التي تلقوها في المدفوعات الزائدة.
تحدث المدفوعات الزائدة عندما لا يتم توثيق الرموز التشخيصية المرسلة إلى مراكز خدمات الرعاية الطبية والخدمات الطبية للدفع في المخطط الطبي للمريض. يجب أن تعيد خطط Medicare Benefit المدفوعات الزائدة إلى الحكومة الفيدرالية في غضون 60 يومًا من تحديدها أو سيتم اعتبارها انتهاكًا للقانون الفيدرالي ومن المحتمل أن تخضع لدعاوى قضائية مدنية وأضرار وعقوبات.
كان الهدف من قاعدة المدفوعات الزائدة ، التي تم تقديمها في عام 2014 ، الحد من زيادة الترميز والفواتير الاحتيالية. قدرت اللجنة الاستشارية لمدفوعات الرعاية الطبية أنه في عام 2020 ، أدت المبالغة في الخطط الخاصة في حالات المرضى إلى دفع الحكومة الفيدرالية إلى دفع مبالغ زائدة لخطط تبلغ حوالي 12 مليار دولار.
المتحدة للرعاية الصحية طلبت في فبراير من المحكمة العليا مراجعة شرعية قاعدة المدفوعات الزائدة ، بعد أن نقضت محكمة الاستئناف في مقاطعة كولومبيا العام الماضي قرارًا صادرًا عن المحكمة الفيدرالية الأدنى إخلاء القاعدة.
قدم لوبي التأمين الصحي AHIP ، ومورد تمكين الأطباء Agilon Well being ، ومجموعات الأطباء الأمريكية ، وغرفة التجارة الأمريكية موجزات أصدقاء إلى المحكمة يوم الجمعة الماضي ، بحجة أن القاعدة تهدد مستقبل Medicare Benefit من خلال دفع مبالغ أقل للخطط الصحية وإخضاع دافعي القطاع الخاص بشكل غير عادل لمزيد من الصرامة. معايير من نظام الرسوم التقليدية للخدمة.
كتب متحدث باسم UnitedHealthcare في رسالة بريد إلكتروني: “يسعدنا أن هذه المجموعات ذات السمعة الطيبة والمتنوعة تدعم جهودنا للمساعدة في ضمان استمرار ملايين كبار السن في تلقي رعاية جيدة من خلال برنامج Medicare Benefit المتنامي”.
قم بتنزيل تطبيق Trendy Healthcare للبقاء على اطلاع عند ورود أخبار الصناعة.
عدم وجود توثيق للسجلات الطبية لا يعني أن المريض ليس لديه حالة – فالمزود قد يفشل ببساطة في تحديث مخطط الأفراد ، كما كتب AHIP في موجز صديقه. كتب لوبي التأمين الصحي أن قاعدة المدفوعات الزائدة تربط تعويض Medicare Benefit ببيانات غير كاملة من نظام الرسوم مقابل الخدمة.
قال AHIP: “نظرًا لأن CMS طورت نموذجها باستخدام بيانات FFS المعروف أنها تحتوي على معدل كبير من رموز التشخيص غير الموثقة في السجلات الطبية ، فلا يمكنها أن تتطلب توثيقًا أكثر صرامة (لمنظمات Medicare Benefit) دون تعديل هذا التناقض”.
تهدد القاعدة بخفض الرسوم الثابتة التي يدفعها نظام إدارة المحتوى (CMS) لخطط ومقدمي خدمات Medicare لإدارة مخاطر المرضى ، مما قد يؤدي بالمنظمات إلى تقليل مقدار الفوائد وخيارات العلاج المتاحة للمستفيدين من البرنامج البالغ عددهم 28 مليونًا ، واختيار المرضى ، حسبما كتبت مجموعات الأطباء الأمريكية. في موجز صديقها. بحلول عام 2025، سيكون أكثر من نصف جميع المسجلين في برنامج Medicare المؤهلين قد سجلوا في خطة Medicare Benefit.
وكتبت مجموعة الأطباء “خطط ومقدمي الأعمال الذين يواجهون مخاطر أكبر وتدفق رأس المال المنخفض لديهم حوافز قوية للبحث عن السكان المستفيدين الأكثر صحة لتعويض الفرق”.
نظرًا لأن خطط Medicare Benefit يتم دفعها بنفس الطريقة التي يتم دفعها مقابل خطط Medicare التقليدية لتقديم المزيد من المزايا للأعضاء ، فإن الخطط الخاصة ستشهد تخفيض تعويضها إلى أقل من معدلات Medicare التقليدية ، مما يمنح البرنامج العام اليد العليا ، كما كتب Agilon Well being في موجز صديق.
