تهدف القاعدة النهائية لمراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية التابعة لمراكز الرعاية الطبية والجزء د من برنامج ميديكير لعام 2024 إلى تعزيز جهود الوكالة لتعزيز الرقابة الفيدرالية على شركات التأمين الصحي.
نشرت CMS اللائحة يوم الأربعاء ، والتي تتضمن تغييرات كبيرة في معايير مقاييس الجودة ، والتراخيص المسبقة ، والتسويق والعدالة الصحية. وكالة أصدر القاعدة المقترحة في ديسمبر.
قال وزير الصحة والخدمات الإنسانية كزافييه بيسيرا: “نعلن اليوم عن قاعدة من شأنها القضاء على مخططات التسويق المضللة من قبل شركات التأمين الصحي التي تقدم خطط Medicare Benefit ، وتلك التي تقدم خطط أدوية الوصفات الطبية من الجزء د والكيانات التابعة لها”. خلال مؤتمر صحفي الأربعاء.
اللوائح الأقوى التي تم كشف النقاب عنها يوم الأربعاء تصل بعد CMS مباشرة أصدرت إشعار سعرها النهائي لعام 2024 لمزايا ميديكير والجزء د الذي يحتوي على أقل سياسات الدفع الصارمة مما تخشى شركات التأمين.
“نحن نراجع ونحلل بعناية القاعدة النهائية التي تُجري تغييرات على [Medicare Advantage] وقال اتحاد صناعة التأمين الصحي AHIP في بيان صحفي: “وقواعد برنامج الجزء د لعام 2024”. كما ورد في خطاب التعليق الخاص بنا على القاعدة المقترحة ، أيدنا عددًا من المقترحات التي من شأنها تعزيز حماية المستهلك مع الاحتفاظ بالمرونة والاختيار ، المنافسة والقيمة. وفي الوقت نفسه ، أعربنا أيضًا عن مخاوفنا بشأن التغييرات المقترحة التي من شأنها تقليل التمويل أو زيادة التكاليف دون إفادة كبار السن والأشخاص ذوي الإعاقة “.
لم تقدم جمعية الخطط التابعة للمجتمع وتحالف خطط صحة المجتمع تعليقًا.
قالت ماري بيث دوناهو ، الرئيسة والمديرة التنفيذية لـ Higher Medicare Alliance في بيان صحفي: “ستدعم قاعدة سياسة CMS النهائية لعام 2024 جهود Medicare Benefit في سد فجوة العدالة الصحية وتوفير رعاية عالية الجودة”. عملية تفويض لضمان الوصول في الوقت المناسب إلى الرعاية بالإضافة إلى خطوات لضمان الشفافية والمساءلة داخل Medicare Benefit “.
“ستقطع هذه القاعدة شوطًا طويلاً في حماية المرضى وضمان الوصول إلى الرعاية في الوقت المناسب ، فضلاً عن تقليل العبء الإداري غير المناسب على القوى العاملة في مجال الرعاية الصحية المتوترة بالفعل” ، هذا ما قالته أشلي طومسون ، نائب الرئيس الأول لتحليل السياسات العامة وتطويرها في جمعية المستشفيات الأمريكية ، في بيان صحفي.
تسويق
تلقى CMS ما يقرب من 40،000 شكاوى سوء السلوك التسويقي من المستفيدين في عام 2021 ، بزيادة قدرها 157٪ عن العام السابق ، حسبما أفادت الوكالة سابقًا. بناءً على هذا الدليل على المشكلات المتزايدة ، تفرض القاعدة النهائية قيودًا جديدة على التسويق من قبل شركات التأمين الصحي والوسطاء وغيرهم. تحظر اللائحة الإعلانات التي لا تستخدم أسماء خطط محددة ومواد تحتوي على كلمات أو صور قد تكون مضللة ، مثل شعار Medicare.
تصنيفات النجوم
CMS خففت تقييمات جودة “تصنيفات النجوم” خلال جائحة COVID-19 ، مما يساهم في أ الرقم القياسي لشركات ميديكير أدفانتج الحصول على أعلى الدرجات وأكبر المكافآت في عام 2022. كانت شركات التأمين الصحي تجهد نفسها لهذا الاتجاه لعكس اتجاه و تؤثر سلبًا على إيراداتهم. سيحل نظام إدارة المحتوى (CMS) محل عامل المكافأة بمؤشر العدالة الصحية ويقلل من ثقل تجربة المريض والشكاوى من درجات الجودة. ضاعفت CMS آثار استطلاعات المرضى على التصنيفات العام الماضي ، والتي استشهدت بها شركات التأمين لتفسير الانخفاضات.
تهدف أحكام العدالة الصحية والجوانب الأخرى من اللائحة إلى مكافأة شركات التأمين الصحي لضمان حصول الأشخاص من المجتمعات المحرومة على رعاية جيدة ، كما قال مدير مركز الرعاية الطبية ونائب مدير CMS الدكتور مينا Seshamani. تقدر CMS مؤشر العدالة الصحية ، الذي يبدأ بالتقييمات النجمية لعام 2027 ، وستوفر أحكام تجربة المريض الجديدة دافعي الضرائب أكثر من 8 مليارات دولار مجتمعة على مدى 10 سنوات.
التراخيص المسبقة
تستمر القاعدة النهائية أيضًا جهود CMS للتخفيف من عبء التراخيص المسبقة على مقدمي الخدمة والمرضى. يجب على شركات التأمين خفض المدة التي تستغرقها للاستجابة لطلبات الترخيص المسبق إلى النصف ، وتمديد الموافقات من خلال المسار الكامل لعلاج المريض ، وقد لا تتطلب الموافقة المسبقة للرعاية الصحية السلوكية الطارئة.
“نريد أن نتأكد من أنه حيثما توجد رعاية مطلوبة ، فإن قرار تقديمها ودفع ثمنها يتخذه أولئك الذين يعرفون قيمة الرعاية ، وليس أولئك الذين يحاولون فقط توفير المال على حساب قال بيسيرا.
يتعين على شركات التأمين شرح حالات الرفض ونشر البيانات المتعلقة بقراراتها. يجب إعطاء المرضى الذين يخضعون للعلاج النشط والذين يغيرون شركات النقل 90 يومًا على الأقل قبل أن تطلب شركة التأمين الجديدة إذنًا مسبقًا آخر. بدأت بالفعل شركات التأمين الكبرى مثل UnitedHealth Group و Cigna تجديد عملياتهم الداخلية تحسبا للوائح الجديدة.
قال بيسيرا: “تزيل القاعدة العوائق التي تحول دون الرعاية التي أنشأتها معايير التغطية المعقدة وإدارة الاستخدام. من المهم ألا ندع البيروقراطية في خطة شركة التأمين الصحي تجعل من المستحيل أو الصعب على كبار السن والأمريكيين ذوي الإعاقة الحصول على الخطة الصحيحة لاحتياجاتهم “.
الصحة النفسية والإنصاف وتكاليف الأدوية
يتطلب نظام إدارة المحتوى أيضًا من شركات التأمين إخطار المستفيدين عندما يغادر مقدمو الرعاية الصحية السلوكية أو الرعاية الأولية شبكاتهم. يجب أن تشمل الشبكات علماء النفس الإكلينيكيين ، والأخصائيين الاجتماعيين السريريين المرخصين ، ووصفي أدوية اضطرابات استخدام المواد الأفيونية.
بالإضافة إلى تضمين مقياس العدالة الصحية في برنامج Star Rankings ، تتطلب القاعدة النهائية من شركات التأمين Medicare Benefit توفير الوصول إلى الرعاية الصحية “بطريقة مؤهلة ثقافيًا” من خلال تضمين مقدمي اللغات الذين يتحدثون في أدلة الشبكة ، وتقديم تعليم صحي رقمي ومعالجة الصحة التفاوتات في برامج تحسين الجودة.
تطبق اللائحة أيضًا أحكام تسعير الأدوية التي تستلزم وصفة طبية من قانون الحد من التضخم لعام 2022.
